毕业初中

中考报名号

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政治面貌

现任学生干部职务

家庭住址

家长电话

学生
  本人
  填写

我自愿参加下列高中学校指标到校招生录取:

第一志愿                       

第二志愿                       （若不填报第二志愿，则在横线上写“无”）                           学生本人签名：                 

家长

填写

1、指标到校招生录取为提前批录取，凡指标到校招生录取的学生就不得参加其他任何形式的招生录取。

2、参加襄阳四中五中或一中三中指标到校招生录取，必须服从电脑派校结果，不更改。

3、不按规定到录取高中就读，所造成的后果由家长承担。

家长必须全面了解指标到校招生录取政策，认真阅读上述说明后，在下列横线上填写：“同意孩子填报的志愿”

           家长签名：　　　　　   联系电话：                  

                                       　   年 　 月　  日

注：若家长不能亲笔签名，需要委托其他监护人代签的，必须有学生所在班的班主任证明。证明人签名：                   

班主任

意　见

（班主任必须认真核对以上学生及家长填写的信息，确保准确无误后签名）

班主任签名：　　　　　　　

                                        年 　 月 　 日

学校

意见

            (盖章)

校长签名：

　          年  月  日

县(市)区

意见

          　  (盖章)

    年    月  日

市统招办

意　　见